Stratégies thérapeutiques pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose post-ménopausique L’objectif du traitement est de prévenir la survenue de fractures (Accord professionnel). L’indication repose sur l’estimation de ce risque dans les cinq à dix années suivantes, car c’est la durée pour laquelle l’efficacité des traitements a été évaluée. Les preuves du bénéfice anti-fracturaire des médicaments de l’ostéoporose ont été établies dans des populations définies par des critères densitométriques ou par l’existence d’une fracture (Tableau 4, Tableau 5, Tableau 6). Le diagnostic Durée théorique du traitement La durée du traitement dépend (Accord professionnel) :• de l’âge ; • de l’évolution de l’ostéoporose sous traitement ; • de la rémanence d’effet du traitement après son arrêt : les études sur l’incidence fracturaire à l’arrêt des traitements ont un faible niveau de preuve. Les traitements ont fait la preuve de leur efficacité Suivi de l’adhésion et de la tolérance des traitements Les traitements de l’ostéoporose, comme ceux de toute maladie chronique, ne sont efficaces qu’en cas d’adhésion optimale et plusieurs études ont montré la moindre efficacité des traitements en cas de mauvaise adhésion. Pour vérifier celle-ci, le suivi clinique peut être suffisant (Accord professionnel). Les patientes traitées pour ostéoporose doivent être informées du risque très faible d’ostéonécrose de la mâchoire et de fracture atypique fémorale sous traitement par bisphosphonates (//afssaps.sante.fr/htm/10/filltrpsc/lp071203.htm Conclusion L’actualisation de ces recommandations est destinée à tous les médecins amenés à prendre en charge des femmes ayant une ostéoporose post-ménopausique ou à risque.

Section snippets Liens entre ostéoporose et chutes chez les femmes ménopausées Les femmes ostéoporotiques âgées de 60 ans ou plus présentent deux fois plus d’antécédents de chute dans la dernière année que les femmes non ostéoporotiques [10]. Ce lien entre ostéoporose et chute s’explique en partie par un certain nombre de déterminants communs, incluant un âge élevé, certains paramètres génétiques et anthropométriques (perte de poids, faible masse musculaire en particulier), des niveaux faibles de force musculaire, d’activité physique, de mobilité et certaines déficiences La mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par ostéodensitométrie (DXA) apporte-t-elle une information sur le risque de fracture chez les sujets chuteurs ? Chez les femmes ménopausées non sélectionnées, le facteur de risque de fracture le plus significatif est la réduction de la DMO appréciée par DXA [30]. Le risque de fracture dépend d’autres paramètres osseux, dont la géométrie, la micro-architecture et le remodelage, difficiles à intégrer dans le cadre d’un dépistage à grand échelle des sujets à risque de fracture [12]. Outre ces paramètres évaluant la résistance osseuse, le risque de fracture d’un segment osseux dépend des contraintes Existe-t-il un intérêt à proposer une ostéodensitométrie (DXA) chez les femmes ménopausées chuteuses fragiles ? Comme indiqué précédemment, l’ostéoporose sera plus fréquemment observée chez un sujet âgé chuteur présentant des facteurs de risque communs à la chute et à l’ostéoporose, tels qu’un âge élevé, une perte de poids, un faible poids, des niveaux faibles de masse musculaire et de force musculaire (sarcopénie), d’activité physique et de mobilité, les contraintes mécaniques étant essentielles pour la maintenance de la masse osseuse [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]. Ces paramètres sont des La découverte d’une ostéoporose chez une femme ménopausée chuteuse modifie-t-elle la prise en charge non médicamenteuse ? Un certain nombre de mesures permettent de réduire l’incidence de nouvelles chutes chez les sujets âgés chuteurs. Ces mesures comportent aussi le dépistage de la cataracte et son traitement chirurgical si nécessaire, le remplacement de verres multi-focaux par des verres progressifs en cas de chutes Conclusion La mesure par la DXA de la DMO a récemment été recommandée en cas d’antécédent de chute par un groupe d’experts en France, rejoignant des recommandations du UK National Service Framework [57]. Cette recommandation repose sur le fait que la mesure de la DMO chez un sujet chuteur apporte une information significative sur le risque de fracture, indépendamment des autres facteurs de risque de chute et que les traitements anti-ostéoporotiques n’ont montré une efficacité anti-fracturaire qu’en cas Déclaration d’intérêts H.B. : interventions ponctuelles : honoraires en tant qu’expert ou orateur des laboratoires Novartis et Servier.

Introduction En 2011, le Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses (GRIO) a publié des recommandations sur la vitamine D chez l’adulte [1]. Certaines données récentes, biologiques, comme la mise en évidence de l’importance de la voie d’inactivation de la vitamine D vers des composés 24-hydroxylés, cliniques, sur la définition du déficit et de l’insuffisance en vitamine D, techniques comme la disponibilité d’une méthode de référence pour doser la 25-hydroxyvitamine D (25OHD), ou réglementaires comme la restriction du remboursement des dosages de 25OHD ont depuis modifié nos connaissances et notre vision de la question. Il a également été montré qu’un statut vitaminique D optimal (concentration de 25OHD d’au moins 30 ng/mL) était nécessaire pour une bonne efficacité anti-fracturaire des traitements anti-ostéoporotiques qui inhibent la résorption osseuse comme les bisphosphonates [4]. À côté de ces effets bien démontrés, il existe de très nombreuses études observationnelles et expérimentales en faveur d’effets non-classiques de la vitamine D pour la prévention de nombreuses pathologies comme le diabète, les maladies cardio-vasculaires, certains cancers, le déclin cognitif lié à l’âge, des pathologies infectieuses ou auto-immunes [5]. Toutefois, les résultats des études d’intervention contrôlées qui ont testé ces effets n’ont en règle générale pas confirmé ces données sauf chez les patients déficitaires en vitamine D en début d’étude [6] ou ceux qui ont atteint des concentrations de vitamine D ciblées par les auteurs [7]. Compte-tenu des éléments précédemment mentionnés nous nous limiterons aux effets musculo-squelettiques pour établir la définition d’un statut vitaminique D optimal ainsi que celle des apports adéquats en vitamine D.

Introduction L’exposition aux glucocorticoïdes (GC) dans la population générale est très large, de l’ordre de 1 %, jusqu’à 4,5 % chez les femmes après la ménopause [1], [2], [3], [4]. Les causes les plus fréquentes d’une corticothérapie prolongée sont les affections rhumatologiques (polyarthrite rhumatoïde [PR], pseudopolyarthrite rhizomélique [PPR], connectivites), pneumologiques (asthme et broncho-pneumopathies obstructives [BPCO]), les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin (MICI) [3]. Les données concernant 4,5 millions de patients britanniques adultes enregistrés dans la base de données The Heath Improvement Network (THIN) sur une période de 20 ans ont montré que la prévalence annuelle d’utilisation de la corticothérapie avait augmenté de 30 % mais avec des évolutions différentes suivant la pathologie chronique sous-jacente [3]. L’utilisation des glucocorticoïdes a diminué dans la population souffrant d’asthme, de BPCO, de maladie de Crohn, est restée stable chez les patients avec RCH et a augmenté chez les patients ayant une PR ou PPR [3]. En revanche, la prise en compte des seules nouvelles prescriptions prolongées de GC montre que leur prévalence a diminué chez les patients avec une PR, suggérant ainsi une modification des pratiques au cours du temps liée à l’arrivée de nouvelles molécules comme les traitements biologiques [3]. L’ostéoporose cortisonique est la plus fréquente des ostéoporoses secondaires et la première cause d’ostéoporose chez l’adulte jeune [5]. Malgré la mise à disposition de moyens thérapeutiques efficaces, une minorité de patients reçoit une prévention adaptée par traitement anti-ostéoporotique de l’ostéoporose cortico-induite. Ils ont également des effets osseux indirects à travers divers mécanismes, notamment : la diminution de l’absorption intestinale du calcium, l’augmentation de l’excrétion urinaire du calcium, un hypogonadisme induit et une atteinte musculaire (myopathie cortisonique) ayant pour Antécédent personnel de fracture L’antécédent de fracture périphérique est le facteur de risque le plus important de fracture vertébrale au cours de la PR [33]. Comme indiqué précédemment, la fréquence des fractures vertébrales prévalentes est sous-estimée car elles sont peu symptomatiques probablement du fait de l’effet antalgique de la corticothérapie. Facteurs de risque de fracture liés aux caractéristiques des patients Au-delà de la corticothérapie, certaines des caractéristiques des patients peuvent aussi constituer des facteurs de risque de fracture, notamment l’âge, les facteurs de risque Évaluation du risque de fracture chez les sujets recevant ou devant recevoir une corticothérapie prolongée Compte tenu d’une perte osseuse et d’un risque de fracture rapidement augmentés après le début de la corticothérapie, une première évaluation du risque de fracture est recommandée chez tous les patients débutant une corticothérapie par voie orale pour une durée prévisionnelle de plus de 3 mois et chez les patients recevant déjà une corticothérapie par voie orale (si cette évaluation n’a pas eu lieu en début de traitement) (Grade A). Cette évaluation est recommandée quelle que soit la dose de GC Évaluation de l’adhésion au traitement Les traitements de l’ostéoporose, comme ceux de toute maladie chronique, ne sont efficaces qu’en cas d’adhésion optimale.

Pour la pratique clinique, l’hyper-sélection des patients inclus dans l’étude KEYNOTE-024 doit être rappelée : 1) initialement, 1 934 patients ont été présélectionnés ; 2) seuls 1 729 échantillons tumoraux ont pu être envoyés pour l’analyse centralisée de PD-L1 ; 3) l’analyse du statut PD L1 n’a pu être réalisée que pour 1 653 échantillons ; 4) 500 échantillons tumoraux (30,2 %) exprimaient PD-L1 TPS ≥ 50 % ; 5) au final, 305 patients étaient traités dans l’étude, soit seulement 15,7 % des patients présélectionnés [2]. Le bénéfice de l’immunothérapie seule dans les CBPNPC est donc restreint à un sous-groupe de patients. Les causes de cet échec sont multiples : conditions cliniques défavorables (par exemple, forte masse tumorale, corticothérapie), statut moléculaire de la tumeur (faible expression de PD-L1, altérations moléculaires avec cibles thérapeutiques identifiées), et microenvironnement tumoral faiblement immunogène (désert immunitaire ou cellules immunitaires exclues). Les nouvelles immunothérapies, axe de recherche prédominant en oncologie, ont un objectif simple, mais ambitieux, celui d’augmenter la proportion de patients bénéficiant de cette classe thérapeutique. Section snippets Le Lymphocyte T et autres acteurs associés à la réponse immunitaire anti-cancéreuse Le lymphocyte T (LT), pierre angulaire de la réponse immunitaire efficace, reconnaît les antigènes peptidiques, produits de la digestion intracellulaire des protéines tumorales au niveau de la cellule présentatrice d’antigènes (CPA). Un complexe associant l’antigène peptidique, chargé sur une molécule du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH), et le récepteur transmembranaire T (TCR) du LT est ainsi formé. Le LT CD4+, aidant à la réponse immunitaire par la production de cytokines Agir sur les points de contrôle de l’immunité autres que PD-L1 et CTLA4 LAG-3 (CD223, lymphocyte activation gene-3), protéine transmembranaire exprimée sur les LT activés se caractérise notamment par sa forte affinité pour le CMH de type 2 [5]. LAG-3 régule négativement l’auto-immunité, l’immunité anti-cancéreuse et l’immunité infectieuse.

Le but de la RV est d’offrir une Utilisation de la réalité virtuelle en médecine Dans le domaine de la santé, le nombre de publications concernant la RV a augmenté de façon exponentielle ces dernières années avec 15 685 publications entre 1985 et le 31 décembre 2021 (2 793 publications en 2021 vs 949 en 2016 – recherche des termes « virtual reality » PubMed). Dans le soin, la RV est également utilisée depuis plus de 20 ans, notamment pour la prise en charge de la douleur et de l’anxiété, la rééducation de certain déficit moteur post AVC voire pour optimiser les La douleur liée aux soins : une expérience complexe En oncologie, la douleur est un symptôme pouvant être présent chez plus de 50 % des patients [15]. De plus, 10 % des patients présentent des troubles anxieux [16]. Ces symptômes sont souvent aggravés ou provoqués par des soins. Plus Réalité virtuelle et prise en soin de la douleur Plusieurs études rapportent un bénéfice de l’utilisation de la RV pour la gestion de la douleur pouvant suggérer son utilisation comme traitement antalgique non médicamenteux [3]. Dans une étude américaine récente [21], 120 patients douloureux (EN>3/10) hospitalisés ont été randomisés dans un groupe utilisant soit la RV à l’aide d’un casque monté sur la tête, soit l’utilisation d’un programme santé « de bien être » diffusé sur la télévision. Les programmes de RV étaient multiples au choix du Réalité virtuelle et prise en soin de l’anxiété Les angoisses liées aux soins peuvent, à l’extrême, engendrer des retards de diagnostics ou l’utilisation de traitement médicamenteux voire d’anesthésie générale entrainant une certaine morbidité [28]. Plusieurs techniques ayant pour objectif de distraire l’attention du patient durant un examen médical ont déjà été évaluées telles que la diffusion de musique, le changement de luminosité, une technique de relaxation, l’hypnose [23]. En RV, il existe également une technique s’apparentant à une Réalité virtuelle : quel sont les risques ? La RV est une thérapie non médicamenteuse sans risque d’interaction, avec très peu d’effets secondaires et des contres indications sont souvent relatives.